Introducción
La fonoaudiología según Barbieri (1999), se
define como una profesión del área de la salud, cuyo propósito es preparar
profesionales que estén capacitados para tratar cualquier tipo de alteración
relacionada con áreas del lenguaje, habla, audición, voz y deglución; además de
que sea capaz de trabajar en conjunto con otros profesionales, es decir, con un
equipo interdisciplinario de salud.
Cabe destacar que algo suma importancia en todo ser profesional, es tener
una base ética, que normalmente se relaciona con el estudio de la moral y de la
acción humana. No obstante, es algo muy difícil de
describir, ya que no existe un manual o algo que nos diga como se debe abordar,
ni como llegar a ser una persona éticamente correcta; la ética está presente en
todos nosotros y es fundamental a la hora de la intervención y en la vida en
general.
Con
el siguiente trabajo, se pretende adquirir una actitud crítica aplicable a los
futuros casos clínicos con los cuales nos podemos encontrar como profesionales
del área de la salud/educación. Se reflexionará sobre un tema de suma
importancia, que es la ética con la cual un profesional de la salud se presenta
a la hora de tratar un paciente, los valores y principios por los que se rige,
así como la relación terapéutica y el rol del fonoaudiólogo. Se realizará un
análisis del caso planteado, dando conocer la postura que como futuros
profesionales fonoaudiologos tendríamos en esta situación, qué diagnóstico se
entregaría y las posibles intervenciones que se realizarían o propondrían.
Lo anterior, se llevará a cabo en base a
los contenidos vistos en la cátedra de
Ética profesional, Código de ética del Colegio de Fonoaudiólogos de
Chile, además de bibliografía complementaria.
Marco Referencial
Entendemos “dislalia” como una
alteración del habla, que se presenta, generalmente, en niños entre 4 a 6 años.
Suele deberse a una
inmadurez del sujeto que impide un funcionamiento adecuado de los órganos que
intervienen en la articulación del lenguaje.
Pascual
(1988) clasifica las dislalias en 4 subdivisiones:
·
Dislalia evolutiva o
fisiológica: Distorsión o dificultad
para articular algunos fonemas, por falta de madures de los OFAS (órganos
fono-articulatorios). Es normal que se presenten durante el desarrollo del
lenguaje y generalmente desaparecen con el
tiempo. No deben ser intervenidas antes de los cuatro años, sobre todo /r/ y
sinfones.
·
Dislalia audiógena: Su
causa está en una deficiencia auditiva que dificulta la discriminación de
fonemas, para su reproducción.
·
Dislalia orgánica:
Por malformación de los órganos del habla (“disglosia”) o por afección de los
centros neuronales cerebrales (“disartrias”).
·
Dislalia
funcional: Alteración de los OFAS;
no existe una causa de tipo orgánico. Puede ser provocada por falta de control
en la motricidad fina, por déficit en la discriminación auditiva (imposibilidad
para imitar correctamente), por escasa estimulación lingüística, por factores
psicológicos (sobre-estimulación, traumas, etc.) o por deficiencia intelectual.
Catwell y Baker (1987) plantean que el
10% de los niños entre tres y siete años, presentan trastornos del desarrollo
de la articulación del habla.
Según la Consejería
de Educación del Principado de Asturias,
la dislalia es causada por una combinación de factores que inciden en el
niño. Los factores más comunes son una escasa habilidad motora, la cual
va desapareciendo al medida que se adquiere mayor habilidad motora; dificultades
respiratorias, que complican la fonación y articulación; dificultades en la
percepción espacio–temporal; falta de comprensión o discriminación auditiva; aspectos
psicológicos, como falta de cariño, inadaptación familiar, celos, etc., que
perturban la necesidad emocional de comunicarse; factores ambientales, como carencia
de un ambiente familiar, bajo nivel cultural (fluidez de vocabulario, de
expresión, modo de articulación), bilingüismo mal integrado, sobreprotección,
desequilibrio, entre otros; factores hereditarios, que crean una predisposición
al trastorno articulatorio, reforzado por la imitación de los errores y factores intelectuales.
Los
niños con esta alteración suelen ser distraídos, desinteresados, tímidos o agresivos
y con un rendimiento escolar escaso. Los tipos de
errores más habituales en una dislalia, según Laura Bosch (1.982) son: sustitución, en que se remplaza un fonema que no puede articular
por otro; distorsión, en la que el
sonido se presenta distorsionado, generalmente por una imperfecta posición de
los OFAS; omisión, en que el niño no
emite el fonema o sílaba que le causa problema; la adición, que consiste en intercalar junto al sonido que no puede articular,
otro que no corresponde a la palabra, y la inversión, que ocurre al cambiar el
orden de los sonidos.
El
tratamiento tiene como objetivo que el niño aprenda a articular los sonidos
correctamente. Para eso es necesario evaluar el nivel articulatorio y realizar
un programa de acuerdo a sus necesidades, que generalmente consiste mejorar las
praxias buco-linguales, ejercitando la musculatura que interviene en la
producción de sonidos. La estimulación debe ser didáctica, en forma de juego y
enfocada en la comparación y diferenciación de sonidos y la coordinación de los
movimientos labiales y linguales. Se buscará automatizar el patrón muscular necesario
para la articulación del sonido de cada sílaba y cuando esto se logre, se podrá
trabajar en la dicción de palabras completas. Es importante verificar que los
resultados se muestren también en su lenguaje espontaneo, fuera de las sesiones
de terapia y que sea el mismo niño quien vaya descubriendo los procesos de su
desarrollo.
Esta alteración debe ser tratada por
fonoaudiólogos, los cuales atienden de forma pública o particular. Deberán ser
atendidos en establecimientos de enseñanza especializada, gratuitamente, los
pacientes de dislalia, excluyendo las dislalias ambientales, según el decreto
de ley N° 3476, que especifica en el apartado Título I, Artículo 9°: “Son
alumnos de educación especial: (…) Los que presentan trastornos de la
comunicación, del habla: dislalia patológica y espasmofemia”.y “Para los
efectos de este Reglamento, no son alumnos de educación especial los afectados
por problemas específicos de aprendizaje tales como (…) dislalias ambiental
(…)”
Análisis
del Caso clínico simulado
“A su consulta
llega Camila de 4 años y medio con alteraciones del habla. Usted evalúa
lenguaje, a través de pruebas estructuradas e informales sin detectar mayores
dificultades y al realizar un screening auditivo, la menor responde
favorablemente a estímulos auditivos en intensidad alta, baja y media con un
nivel optimo de discriminación. La menor no presenta alteraciones anatómicas a
nivel de Organos Fonoarticulatorios (OFAS) ni historia de otitis u otros
antecedentes mórbidos relevantes. Sólo se detecta un déficit funcional de OFAS,
que se manifiesta en la dificultad para ejecutar ciertas praxias linguales.
Pese
a la información recopilada, usted decide que va a derivar a la paciente a
realizarse exámenes objetivos: Impedanciometria, audiometría y potenciales
evocados argumentando que siempre es mejor tener la certeza de que no exista
ningún daño orgánico de base que explique el trastorno.”
Podemos valorar que el
profesional cumple con el Artículo 5° del título III del Código del colegio de
Fonoaudiólogos (“Deberá someter a
sus pacientes a métodos de diagnóstico o tratamiento suficientemente
experimentados”).
Marti Barber (1998) dice: “Si el enfermo conoce su defecto y no le molesta, es un mal caso para
reeducar, sin embargo, si el enfermo es consciente del defecto y sufre por
ello, su reeducación será positiva”. En este caso se cumple el principio de que
el paciente debe querer ser atendido. Teniendo en cuenta que es una menor de
edad, la responsabilidad recae sobre sus tutores, los cuales han llevado a
Camila a la consulta, evidentemente, porque les preocupa saber qué es lo que
ocurre con ella, de este modo, se cumple con el principio de autonomía. De acuerdo
a la Ley Nº20.584, Título II, párrafo 4.
Art.10º, son ellos quienes decidirán si la niña se
somete a los exámenes propuestos por el fonoaudiólogo, posterior al diálogo con
el profesional, donde explicará las consecuencias, beneficios y probables
diagnósticos que se podrían obtener con cada uno de ellos. El profesional tiene
que ser capaz de que se entienda lo que él intenta comunicar.
Considerando los constructos éticos, el terapeuta
responsable debe velar por el bienestar del paciente, teniendo conciencia tanto
de las ventajas y desventajas, respecto a la salud, al gasto económico, al
tiempo empleado, etc., que pueden traer las evaluaciones y hacerse una
reflexión sobre la real necesidad que estos adquieren, equilibrando los
aspectos mencionados con la relevancia que tendrían los resultados en el
diagnóstico.
Por lo señalado en el screening auditivo, hay
pocas probabilidades de que se trate de una dislalia audiógena y en vista de que
Camina tiene 4 años, sería más común que presentara una dislalia evolutiva, por
ende, se recomienda comenzar evaluando la madurez de los OFAS.
En caso de que se encuentren disfuncionalidades, el terapeuta deberá definir si su origen es por falta de madures de estos, o escaso con de la motricidad fina. En la primera situación, se comprobaría la dislalia evolutiva; en la segunda, nos hablaría de una dislalia funcional.
En caso de que se encuentren disfuncionalidades, el terapeuta deberá definir si su origen es por falta de madures de estos, o escaso con de la motricidad fina. En la primera situación, se comprobaría la dislalia evolutiva; en la segunda, nos hablaría de una dislalia funcional.
Recién debería aplicarse la audiometría, si no
se detectan anomalías en los OFAS, para corroborar el screening auditivo. Si
este revela una alteración, se supondrá una dislalia audiógena y proseguir con
los demás exámenes señalados (potenciales evocados e impedanciometría). En caso
de que la audiometría no señale ninguna anomalía, podría sospecharse que
estamos frente a una dislalia funcional por discriminación auditiva y se
procedería a examinarla con una logoaudiometría, ya que a pesar de los
resultados negativos frente a un déficit de audición, puede que su
procesamiento cerebral esté fallando y “no entienda lo que está escuchando”.
Se descarta la sospecha de que sea una
dislalia orgánica del tipo disartria, ya que el fonoaudiólogo lo hubiese notado
al observar a la niña o por la anamnesis.
Como se planteó anteriormente, esto dependerá
de lo que haya observado el terapeuta y no se puede definir si actuó de acuerdo
a los principios de atención, ya que no se especifica si al observar a Camila,
dudo de los exámenes previos a su atención. Del mismo modo, debió fijarse en
todos los factores que pudieran indicar una dislalia funcional por escasa
estimulación lingüística, por deficiencia intelectual o, como ya se mencionó el
caso, una dislalia audiógena. Entonces, sólo podemos valorar que respetó el
principio de no maleficencia, ya que en ningún caso expone a la menor a
peligros o situaciones perjudiciales; pero no sabremos si cumple con el
principio de beneficencia, ya que, en el caso de que no haya observado nada
extraño al momento de la consulta, derivó a una serie de exámenes comenzando
por la patología menos probable de encontrar, generando un gasto económico y de
tiempo innecesario, que perjudicarían el
inicio pronto de la terapia; desde este punto de vista, se puede decir que
falta empoderamiento por parte del profesional, al no evocarse en la pronta y
eficaz recuperación del paciente.
Una vez obtenidos los resultados, se enfocará en ayudar a Camila,
haciéndola partícipe y consiente de su superación. El tratamiento para una niña
de 4 años siempre debe ser didáctico, para mantener su atención. En el caso de
que la disfuncionalidad se haya detectado en
los OFAS, nos centraríamos en ejercicios
motricidad fina y la práctica de praxias buco-faciales y linguales, mejorando
la tonicidad y posición de la lengua, para luego realizar ejercicios centrados
en los fonemas alterados, por medio de la imitación; como se señaló en el marco
teórico, una vez que logre realizar los fonemas afectados, se ejercitaran en sílabas,
después palabras, frases y, finalmente, oraciones. Si el diagnóstico indica
problemas auditivos, La intervención
irá encaminada básicamente a aumentar su discriminación
auditiva, mejorar su voz o corregir los fonemas alterados e implantar los
inexistentes.
Cabe destacar que para un efectivo progreso de la
niña, los ejercicios se deben realizar, no sólo en la sesión, por lo que es de
suma importancia la cooperación de los padres, que deberán incentivar y ayudar a
su hija a cumplir con la terapia.
Conclusión
A partir de la reflexión y análisis
de caso, se puede concluir el ser profesional es algo complejo, que requiere
mucha dedicación y una formación integral, entendiendo que debe tener
conocimiento intelectual, humano (valores), social (relación con paciente) y
por su puesto profesional, pero teniendo siempre en cuenta que primero es
persona. Estos, son aspectos que serán necesarios para ejercer nuestra
profesión en principios éticos, que nos guiarán al momento de actuar o tomar
decisiones, donde lo primordial es velar por el bien estar del paciente y
brindarles una atención de calidad, digna, con respeto, empatía, como lo expone
la Ley Nº20.584, Título II, párrafo 2º. Art.5º; y actuar de la mejor manera
posible frente a distintas situaciones que puedan presentarse, por lo cual, es
necesario tener conocimiento de estos aspectos éticos, ya que influyen tanto la
profesión ejercida como en la vida diaria.
Es importante, como dice la Ley
Nº20.584, Título I, Art.2º, recibir a cualquier persona, sin discriminación,
además de otorgarle una intervención completa y lo más integra posible (sin
dejar de lado su contexto). Otro punto que cabe destacar, es que el trabajo en
conjunto con los mismos fonoaudiólogos u otros profesionales de la salud, es
fundamental para el tratamiento del paciente, ya que es la mejor forma de poder
obtener avances significativos y que el paciente pueda mejorar de la manera más
efectiva.
Finalmente, creemos que el ser fonoaudiólogo no
sólo implica mejorar la parte “física” de la persona, sino también de la
inclusión a la sociedad y es cuando actúa de terapeuta, por lo tanto, no hay
que dejar de lado que para la realización de una buena terapia, es importante
la confianza entre el paciente y terapeuta; el creer en la mejora su
recuperación y que este sepa que tratamos de hacer lo mejor posible para
ayudarlo. Por lo mismo, pensamos que es necesario tener conocimiento de la
ética y de los constructos básicos del cuidar: compasión (ponerse en el lugar
del otro y entender su sufrimiento para poder ayudarlo), competencia (tener
todos los conocimientos posibles), confidencialidad (no andar divulgando lo que
nos cuentan), la confianza como ya fue mencionada y, por último, el ser consciente
de lo que ocurre. Hay que guiarse por las normas propuestas en el código de
ética por el Colegio de Fonoaudiólogos, puesto que sirven de guía al buen
actuar o al decidir frente a distintas situaciones que puedan presentarse,
guiándonos para ser profesionales más íntegros.
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·
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·
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atención en salud. Ministerio de salud; subsecretaría de
salud pública, Santiago, Chile, mayo de 2012. 3p.
·
Código de ética del colegio de fonoaudiólogos (1985).
·
Apuntes de las cátedras de Ética profesional (2013) y de Fonoaudiología y
sociedad (2012).
-Taller María Esperanza Campos / Catalina Villalón: Ética en la atención fonoaudiológica
Introducción
El
objetivo que tiene realizar este taller de la ética en la atención
fonoaudiológica implica poder conocer las leyes que rigen el quehacer
fonoaudiológico, aplicándolas a un caso clínico determinado, complementando su
análisis con los temas tratados en cátedra sobre los valores, la relación
terapeuta-paciente, los constructos del cuidar ,el ser profesional y varios
más. Porque al momento de realizar una terapia no solo significa realizar un
diagnóstico y establecer un tratamiento, muchas veces existen casos en los que
es necesario recurrir a la ética para
tomar buenas decisiones que velen por el bienestar del paciente y que guíen al
profesional por el camino indicado.
La
ética se transforma en la base que nos permite entregar un diagnóstico
responsable que no pase a llevar los derechos de un paciente. Al ejercer un
cargo siempre se debe tener presente lo que significa ser profesional, teniendo
en cuenta el código ético que rige la
profesión y las legislaciones
vigentes, porque además de ser
profesionales del área de la salud debemos cumplir con la responsabilidad
social en la que se entrega un servicio a la comunidad que tiene siempre como
objetivo mejorar la calidad de vida de las personas
A
continuación se presentará un marco referencial enfocado en un caso clínico
específico que abarcará un análisis de la situación desde los puntos de vista
anteriormente mencionados y para finalizar una conclusión desde la perspectiva y opinión personal.
Marco
referencial
Programas y
estrategias propuestas por el Ministerio de Salud y de Educación.
El programa de Educación Especial de la División de Educación
General del Ministerio de Educación, se presenta como un medio integrador de
niñas y niños de 0 a 6 años con necesidades educativas especiales, con el fin
de equiparar y asegurar las oportunidades para estos. A modo de ejemplo se
tiene proyectos y programas enfocados para lograr el objetivo, así también
instituciones como escuelas de lenguaje.
También en el marco de salud se encuentran programas de prevención de la infancia que permite detectar algunos trastornos en edad temprana en los niños.
También en el marco de salud se encuentran programas de prevención de la infancia que permite detectar algunos trastornos en edad temprana en los niños.
Definición
del problema planteado
Retraso del lenguaje, se entiende como la no
aparición del lenguaje a una edad cronológica que normalmente ya se presenta o
la elaboración incorrecta del mismo, por lo tanto se encuentran niños que no
hablan, hablan poco o hablan mal para su edad cronológica. El caso clínico a
tratar apunta específicamente a un trastorno de habla, el cual se entiende como
todo problema que surge por un daño
en las funciones motoras y perceptivas del lenguaje fluido y articulación, que
serían los dos grandes aspectos relacionados con el habla.
Epidemiología del problema planteado
El
desarrollo del lenguaje sufre retrasos y/o desviaciones en 10-14% de los niños
menores de 6 años, estando más de dos tercios de los casos en el límite de la
variabilidad normal y remiten espontáneamente o con ayuda psicopedagógica.
Así,
a partir de 6-7 años queda sólo un 4% de niños que padecen trastornos
permanentes
del
lenguaje de diversa naturaleza.(1)
Fisiopatología
y/o etiología del problema planteado, según corresponda
El retraso a nivel del lenguaje trae dificultades en el
desarrollo del lenguaje a nivel fonológico, semántico y morfosintáctico. Se
podría presentar repercusiones en el desarrollo de aspectos funcionales del
lenguaje. Alteración a nivel de la comprensión, pero en menor medida que la expresión.
Como factores causales se tienen neurobiológicos, cognitivos,
motores y psicosocioefectivos. A modo de ejemplo se podría mencionar
situaciones de poca estimulación o falta de afecto e interés tanto por padres,
como por el medio en que se desenvuelve el niño. Otro diferente sería la falta
de control de la psicomotricidad fina.
e. Factores de riesgos biológicos, sicológicos y
socioculturales del problema planteado.
Déficit funcional de los OFAS, presentándose limitación en algunas
praxias linguales, lo que trae como consecuencia problemas en la articulación
de ciertos fonemas. El niño está más expuesto a situaciones de burlas por
parte de otros pares, sobre todo porque es una etapa en que se sienten el
centro de atención y podría presentar problemas en el ámbito escolar, además
sentimientos de angustia, frustración e inseguridad, generando poca interacción
con el medio y escaso desarrollo del
lenguaje.
f.
Signos y síntomas del problema planteado
Poca
interacción verbal, debido a funciones motrices afectadas, no puede
interiorizar la posición y los movimientos de OFAS, en este caso la lengua
presenta limitaciones para realizar movimientos complejos y voluntarios para
articular. Complejidad en la emisión de
las palabras y presencia de sentimientos como frustración.
g.
Intervención y/o tratamiento.
Ejercicios
de reeducación y fortalecimiento de praxias linguales, como por ejemplo sacar y
meter la lengua a diferentes ritmos, girarla, subirla y bajarla, rodear los
labios, entre otros. Todo con el fin de generar flexibilidad, elasticidad y
tonicidad, para lograr una correcta articulación.
Análisis del caso
clínico
Presentación
del caso:
A su consulta llega Camila de 4 años y medio con alteraciones del habla.
Usted evalúa lenguaje, a través de pruebas estructuradas e informales sin
detectar mayores dificultades y al realizar un screening auditivo, la menor
responde favorablemente a estímulos auditivos en intensidad alta, baja y media
con un nivel óptimo de discriminación. La menor no presenta alteraciones
anatómicas a nivel de Órganos Fonoarticulatorios (OFAS) ni historia de otitis u
otros antecedentes mórbidos relevantes. Sólo se detecta un déficit funcional de
OFAS, que se manifiesta en la dificultad para ejecutar ciertas praxias
linguales.
Pese a la información recopilada, usted decide que va
a derivar a la paciente a realizarse exámenes objetivos: Impedanciometría,
audiometría y potenciales evocados argumentando que siempre es mejor tener la
certeza de que no exista ningún daño orgánico de base que explique el
trastorno.
Valoración ética
Los
valores que están implicados en este caso son: la responsabilidad al emitir un
diagnóstico que permita rechazar la posibilidad de que haya un problema
auditivo, el respeto por la paciente ya que requiere de una solución a su
déficit y es deber del fonoaudiólogo entregarle las herramientas necesarias
para que pueda mejorar y además el compromiso con ella, con su entorno y con la
profesión.
Legislaciones
implicadas en el caso:
El
código de ética de fonoaudiólogos: título III Artículo n° 5 , En relación a sus
actuaciones ante sus pacientes, el Fonoaudiólogo deberá :
a)
Dispensar la atención fonoaudiológica, atendiéndose a los preceptos legales y reglamentarios
vigentes y a los principios y procedimientos fonoaudiólogos y/o por las escuelas
o departamentos de las Universidades reconocidas por el Estado.
b)
Tratar con humanidad a los pacientes.
c)
Deberá someter a sus pacientes a métodos de diagnóstico o tratamiento
suficientemente experimentados
Además
no se deben dejar de lado los elementos que conforman los constructos éticos
del cuidar en los que se destaca principalmente la competencia donde Torralba
señala que “Ser competente en un
determinado ámbito profesional significa estar capacitado para desarrollar la
propia profesión de un modo óptimo”( Torralba
Roselló,2000:138) y “en el acto educativo es fundamental la confianza, pues si el educando no
confía en el educador, en la institución donde se forma y en la materia que
recibe diariamente, difícilmente puede desarrollarse la acción
educativa.(Torralba Roselló,2000:140).
La propuesta de intervención fonoaudiológica que se presentará a continuación intenta dar
un abordaje al paciente de manera complementaria, donde se trabaje con ejes primordiales como lo son la
evaluación, el diagnóstico y la intervención que se realice con el paciente.
Primeramente se debe señalar que toda interacción se deberá
trabajar bajo valores éticos como lo son el respeto, la confianza, la
tolerancia, la transparencia y el buen trato humano. Se puede advertir, que
ante la carencia o no existencia de algunos de estos valores la intervención
tiene menores probabilidades de ser efectiva.
La competitividad del fonoaudiólogo estará valorada por la
toma de dediciones para ejecución de propuestas, que den soluciones efectivas a
la problemática de comunicación que tenga en este caso la niña, dentro de un
marco de responsabilidad social, legal y ético.
El diagnóstico debe tener como base una evaluación que
aborde todos los ámbitos que pueden estar afectando en los OFAS de nuestra
paciente. Encontramos necesario que toda planificación respecto a la
intervención o tratamiento a seguir considere
las características propias de la niña desde una perspectiva
biopsicosocial, individual y específica, teniendo de sustento la reevaluación
de esta en base a la evolución que vaya presentando la paciente.
Bajo el marco de la competitividad, y los métodos efectivos
de evaluación, como fonoaudiólogos se debe estar dispuesto a la plasticidad y
al cambio, es decir se debe estar dispuesto a reevaluar los exámenes
solicitados a la paciente, ya que si bien muchas veces sirven de manera
preventiva o para descartar ciertos factores de riesgo, en este caso
puntualmente los datos recopilados manifiestan que se podría prescindir de
estos.
Dado que el trabajo a realizar debería estar enfocado a
praxias linguales, el fonoaudiólogo debe entregar herramientas que vayan
directamente relacionadas con la carencia presente en el niño, idealmente estar
adaptadas tanto para ser trabajadas con el paciente, como para ser potenciadas
por el círculo más cercano que es la familia.
Es así como nuestra propuesta respeta los marcos legales, y
tiene como fin buscar la integración general del niño, a partir del bienestar
biopsicosocial de este.
Conclusión
A
partir del análisis anteriores posible concluir que en la toma de decisiones,
la ética es fundamental y se hace presente permitiendo dilucidar cuál será la
solución más apropiada desde nuestro punto de vista para el paciente. No se pueden dejar de lado los valores, que permiten
ser un profesional competente y comprometido que es capaz de entregar las
herramientas que requiera el paciente dentro de un ambiente de la
responsabilidad, como así lo establece el colegio de Fonoaudiólogos de chile,
el cual indica que se debe tratar con humanidad al paciente y además someterlo
a pruebas de diagnóstico para su
posterior tratamiento. Las evaluaciones, los procedimientos y las
terapias a realizar siempre serán una construcción de lo que se aprende y de
los valores que se consideren éticamente correctos, por esta razón como futuros
profesionales de la salud no se puede dejar esa construcción al azar. El ser un
profesional competente no solo tendrá que ver con una solución efectiva al
paciente, también se relaciona con una mirada crítica en algunos casos, como
por ejemplo el evaluar y revaluar las prácticas a las que está sometido. En
este caso clínico si bien el fonoaudiólogo quiso utilizar todas las
herramientas que estaban disponibles,
concluyó por otro lado en que fuera poco discriminador con algunos
exámenes, abarcando la situación de manera general, dejando pasar por alto
características que le entregaban la información suficiente para el caso. Esto
se puede respaldar de acuerdo al diagnóstico, ya que gracias a los exámenes
hechos inicialmente y los resultados obtenidos es posible descartar problemas
adicionales aparte de la dispraxias linguales, por lo que no es estrictamente
necesario someter a la paciente a más exámenes, que seguramente no son
determinantes en lo que será su tratamiento final, puesto que se tiene casi la
total seguridad de que no padecerá un daño orgánico. Por otra parte de alguna
manera en casos como estos la sensación es que el paciente intenta buscar
protección y ayuda, bueno particularmente en este caso son los padres los que
buscan conseguir esta ayuda para la protección de la menor, pero de igual
manera deja al descubierto la gran importancia que tiene ser “profesional”. Se
trata de ser capaz de escoger que es lo mejor
para cada cual y aplicarlo en el día a día de forma efectiva y eficiente.
Finalmente se logra entender que las leyes, las reglas y los
deberes benefician e intentan proteger tanto al paciente como al profesional, ya que si bien en algunos casos
somos éticamente distintos, nos regiremos bajo las mismas condiciones.
Bibliografía
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-Artículo: Patología de lenguaje y habla. Recuperado el 26 de
Mayo,2013 de: http://www.centrodelenguajeydesarrollo.com/articulo1.htm
-Taller de Katherine Catejo / Cristian Galaz: Análisis de Caso Clínico
Introducción
La legislación chilena
vigente actual respecto a las prácticas laborales en el contexto de la atención
en salud a los pacientes establece algunas consideraciones que se deben tener
al momento de velar por la recuperación de estas mismas. El Artículo 4° del Párrafo 1° establece las
reglas que deben seguir los profesionales de salud respecto al trato
intrahospitalario con sus pacientes en el marco de la atención en salud. Al
respecto, este apartado menciona que todos los profesionales deben cumplir con
la reglamentación vigente en esta materia y con sus protocolos establecidos en
temáticas de seguridad del paciente y la calidad de servicios que se le otorga.
Adicionalmente, encontramos un montón de tratados respecto a las
consideraciones éticas que se relacionan con salud y con los principios básicos
de la vida, los cuales son ampliamente diversos, pasando por un espectro que
juega desde especificaciones del “sentido común” hasta procedimientos
hospitalarios de atención. En términos generales, este informe pretende acercar
al cuerpo estudiantil a la legislación de salud vigente para profesionales del
área médica, puntualmente el caso de los alcances y limitaciones que tiene el
profesional fonoaudiólogo en su ejercicio. Para lograr esto, se generará una
amplia discusión respecto a importantes referentes éticos planteados por
autores como Torralba, Alonso Alonso y Tealdi, todos los cuales han realizado
importantes informes referentes a estudios relacionados con los Principios
Éticos del Cuidar, la Ética de la Justicia y los Cuidados y los Comités
Hospitalarios de Ética, respectivamente.
Para lograr la
exhibición práctica de las conclusiones éticas al respecto, se analizarán casos
clínicos simulados que pongan en discusión nuestra perspectiva ética y los
principios referenciados en la bibliografía anteriormente mencionada. Lo
anterior se relaciona directamente con la tan importante relación terapéutica,
la cual en nuestra futura labor, será un condicionante principal al momento de
la obtención de resultados óptimos en términos terapéuticos.
A priori, para nosotros
es fundamental señalar que, a nuestro juicio, toman mucha importante los
principios éticos del cuidar. Es relevante generar una marcada diferenciación,
por ejemplo, entre el curar y el cuidar y como se materializa éste último en 5
principios cardinales necesarios para guiar el quehacer del terapeuta. Es
decir, debemos manejar siempre los principios de Conciencia, Confianza,
Confidencialidad, Competencia y Compasión. A medida que estos sean entendidos
en su sentido práctico real, nos encontraremos frente a una congruencia
perfecta entre lo legalmente establecido y la voluntad propia del que ejercita
la salud.
Marco
referencial
El Ministerio de
Educación posee un apartado especial con las especificaciones y descripciones
para la “Educación Especial”. Aquí se establecen los requisitos necesarios para
el ingreso de niños con ese criterio, tales como edad, patología, etc. Sin
embargo, la página web se encuentra con notables deficiencias y, según el mismo
Minsal, los profesionales encargados de tratar una discapacidad Motora son el kinesiólogo
y el terapeuta ocupacional. Además, cuando se intentó ingresar al reglamento
vigente a esta discapacidad puntual, se encontró una página caducada. Sin embargo, en el “Manual para el Apoyo y
Seguimiento del Desarrollo Psicosocial de los Niños y Niñas de 0 a 6 Años…” no
existe mayor especificación sobre discapacidad Motora y solo incluye
especificaciones sobre el EEDP y TEPSI, evaluaciones que corresponden a otras
áreas de la salud, no puntualmente a la Fonoaudiología.
Al problema planteado
hemos de asignarle dos variantes. La primera, constituye una valoración
positiva al hecho de realizar exámenes adicionales que descarten por completo
una causa biológica, ya que detectar un
déficit auditivo implica un tratamiento completamente distinto a un caso en que
no existiese dicho problema. Por otra parte consideramos que la realización de
más exámenes, aún siendo estos objetivos, retrasarían un tratamiento por
disfunción del habla que podría comenzar de forma inmediata. Como observación
anexa podemos mencionar que en los exámenes subjetivos antes realizados a la
menor además de hacer un screening se realiza una evaluación cualitativa
observacional a lo largo del procedimiento, si esta no concordara con los
resultados obtenidos en el screening las pruebas objetivas podrían ser de mayor
utilidad pero no manejamos esta información en el caso.
El origen del problema
es netamente funcional. Este puede ser causado por “alteraciones en la dinámica, precisión,
alcance, o en la fuerza de las estructuras osteomusculares que intervienen en
la producción del sonido dando lugar a distorsiones, omisiones o sustituciones
de los fonemas” (Valle, J; 2009). Los
síntomas más comunes son las dificultades en la producción de sonidos y la
sustitución, omisión o distorsión de fonemas.
Además cabe mencionar que los niños suelen darse cuenta de este problema
e intentan corregirse a si mismos, pero muchas veces no tienen éxito ya que sus
OFAS no responden de la forma deseada.
En general, el caso no
posee factores de riesgo de tipo biológico, sin embargo, a nuestro juicio, es
probable que su eventual dislalia se deba, por un lado, a una hipotonía lingual
o bien, a la falta de estimulación.
A pesar de que el
diagnóstico es general, podemos presumir una eventual debilidad lingual, por lo
tanto, dificultad en las praxias linguales y una probable dislalia. Así,
procederíamos a evaluar el habla los fonemas directamente relacionados con la
lengua, es decir, /r/, /s/ y /l/.
Análisis
del caso clínico simulado
Camila de 4 años y
medio va a consultar al fonoaudiólogo ya que presenta alteraciones del habla.
Se le realiza una evaluación de lenguaje, a través de pruebas estructuradas e
informales sin detectar mayores dificultades. Al realizar un screening auditivo
la menor responde favorablemente a estímulos auditivos en intensidad alta, baja
y media con un nivel óptimo de discriminación. La menor no presenta
alteraciones anatómicas a nivel de OFAS
ni historia de otitis u otros antecedentes mórbidos relevantes. Sólo se
detecta un déficit funcional de OFAS, que se manifiesta en la dificultad para
ejecutar ciertas praxias linguales.
Pese a la información
recopilada, se decide derivar a la paciente a realizarse exámenes objetivos: Impedanciometría,
audiometría y potenciales evocados argumentando que siempre es mejor tener la
certeza de que no exista ningún daño orgánico de base que explique el
trastorno.
El Código Ético del COLFONO de Chile establece
que el profesional fonoaudiólogo: “deberá someter a sus pacientes a métodos de
diagnóstico o tratamiento suficientemente experimentados…” (Colegio de
Fonoaudiólogos de Chile, 1983). En base a esto, es deber del profesional
ejercer los correctos procedimientos para la intervención del paciente y en
este proceso debe primar la suficiente experiencia para así llegar a los
resultados más óptimos y expeditos, procurando siempre traer la mejora en la
calidad de vida de la persona afectada.
En el caso planteado el
conflicto subyace en si son necesarios o no los exámenes objetivos para el
diagnóstico de la paciente. De acuerdo a lo planteado por el colegio de
fonoaudiólogos lo óptimo sería realizar los exámenes objetivos, ya que
contribuirían a un tratamiento suficientemente experimentado.
En contraste con lo
anterior debemos considerar factores tan importantes como la situación
económica, disposición familiar y situación psicológica de la paciente. Al
tratarse de una menor no podemos dar por hecho que estos factores le permitan a
la menor poder realizarse estos exámenes, para este caso en particular no
manejamos estos datos por lo que no es posible evaluar el caso desde esta
perspectiva.
Al hacer un análisis es
posible determinar un diagnóstico contando solo con la prueba audiométrica y creemos que lo más adecuado es realizar una intervención
de todas formas tomando en cuenta el bienestar de la menor.
En cuanto a los
constructos éticos del cuidar, en la etapa de la evaluación (la mencionada en
el caso) tiene predominancia la competencia profesional, ya que sin la
capacitación necesaria no es posible determinar un diagnóstico óptimo. Además
vemos que si no contamos con todos los exámenes necesarios, la evaluación
cualitativa personal del profesional es fundamental para complementar el
diagnóstico auditivo. Esta parte tendrá repercusiones en toda la terapia,
identificar el problema es la base de la misma y permite dar una orientación
correcta al tratamiento lo que será concluyente en la recuperación (o no) de la
paciente.
Al inicio de la intervención es fundamental que el
terapeuta recopile información en la entrevista sobre aspectos de la vida de la
menor, que no parecieran relevantes para el tratamiento pero ayudan a crear
lazos que facilitaran el proceso terapéutico. De esta manera, se pueden
utilizar estos elementos para entablar un tema de conversación en cada sesión.
La intervención será la correspondiente a la de una
dislalia funcional y tendrá como meta que la niña aprenda a articular los
sonidos de forma correcta, mejorando así su capacidad de expresión verbal. Esto
requiere una evaluación del nivel articulatorio de la menor y en base a esta se
pueden establecer los pasos a seguir.
Para este caso serían, primeramente, la estimulación de acuerdo a las
capacidades que posee la niña a través de la realización de movimientos linguales
(especialmente los mencionados anteriormente) y comparación de distintos
sonidos. En el transcurso de la terapia se realizan praxias más complejas y
repetición de patrones que permitan acostumbrar a la menor a la articulación de
sonidos determinados. Es importante el uso de juegos para facilitar la
adquisición de las habilidades, dentro de estos también puede participar la
familia y así tener un constante ejercicio. Al finalizar la terapia la niña
sería capaz de producir sonidos no solo en las sesiones, sino también en su
lenguaje espontáneo.
Conclusión
Los profesionales
fonoaudiólogos están insertos en una línea de trabajo en la que se verán
obligados a enfrentar decisiones en sus carreras determinantes en la vida de
terceros. Este hecho implica una gran responsabilidad y requiere un actuar
regido por ciertas normas morales pero también por las experiencias personales
de cada profesional. Es por lo anterior que se requiere compromiso para ejercer
esta profesión, un compromiso no solo con el paciente sino que consigo mismo.
Es importante al
analizar un caso considerar la situación personal del individuo en cuestión.
Debemos siempre recordar que aquel que tenemos al frente, independiente de su
edad, es un ser al igual que nosotros. Esto implica que es una persona que
tiene valores, preferencias y opiniones que pueden ser completamente distintas
a las nuestras y deben ser respetadas a la hora de realizar una intervención.
Al tratarse de un niño
su autonomía está dada por las decisiones de sus padres. En estos casos de
todas formas es muy importante considerar la opinión del niño, y en el caso de
que sea contraria a la de los padres, señalarles a estos la importancia de la
disposición del menor en su terapia y de que ambas partes estén en armonía y
colaborando con un mismo propósito. Este puede ser un factor clave en la
rehabilitación de un individuo y en que se lleve a cabo una terapia sólida.
Finalmente a la hora de tomar decisiones en lo
profesional no debemos dejar de lado nuestra apreciación personal. Debe existir
un equilibrio y a la vez una separación entre ambos mundos que nos permita
tener una perspectiva amplia de las cosas y situaciones a las que nos veremos
enfrentados. De esta forma, todos los aspectos de nuestra vida coexistirán en
pro de un ser integral.
Referencias
bibliográficas
- MINEDUC, 2011.
Educación especial.
Extraído el 29/05/2013 desde http://www.ayudamineduc.cl/informacion/info_nive/nive_espe/index.php
- MINSAL,
2010. Salud infantil. Extraído el 22/05/2013 desde http://www.minsal.cl/portal/url/page/minsalcl/g_proteccion/g_salud_ambientalinfantil/saludinfantil.html
- MINSAL, 2008. Manual para el apoyo y seguimiento del desarrollo psicosocial de los
niños y niñas de 0 a 6 años. Extraído el 25/05/2013 desde http://www.minsal.cl/portal/url/item/dd7c4cf4c185c58de040010165016b2a.pdf
- Valle, J. Habla
y lenguaje en niños. Extraído el 25/05/2013 desde http://www.fonoaudiologos.cl/lenguaje.htm
- Tratamiento del trastorno de habla. Extraído el 25/05/2013 desde
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